Les maladies

Cette rubrique concerne les maladies de l’appareil digestif et, de la même manière, fournit des informations pertinentes sur les maladies les plus fréquentes rencontrées dans cette spécialité.

La diverticulose sigmoïdienne

La diverticulose du colon correspond à une anomalie anatomique acquise du colon, caractérisée par la présence de diverticules.

Le diverticule est une sorte de hernie de la muqueuse intestinale à travers la paroi musculaire.

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Vue endoscopique de
diverticules du sigmoïde

Le siège des diverticules

Les diverticules siègent essentiellement au niveau du colon-sigmoïde, mais ils peuvent également toucher tout le reste du colon mais jamais le rectum. Leur nombre est variable, de quelques diverticules à plusieurs centaines dans les cas extrêmes.

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Schéma d’un colon diverticulaire

Fréquence

Il s’agit d’une anomalie anatomique extrêmement fréquente puisqu’elle touche plus de 30% des sujets après 60 ans.

Causes des diverticules

Les diverticules se forment en raison d’une hyperpression à l’intérieur du colon, qui va pousser la muqueuse intestinale et former ces sortes de poches au travers de la musculeuse dans des zones où cette musculeuse est plus fine réalisant des points de faiblesse. Cette hyperpression intestinale est favorisée par des facteurs alimentaires et on incrimine les déficits de l’alimentation occidentale en fibres végétales. En effet, la diverticulose est une maladie de plus en plus fréquente dans les pays développés, caractérisés par une alimentation de plus en plus raffinée, avec une consommation de fibres qui a tendance à baisser régulièrement.

Manifestations de la diverticulose

Dans la plupart des cas, les diverticules n’entraînent aucune manifestation clinique, ni douleur, ni diarrhée, ni constipation. Il s’agit plus d’une anomalie anatomique que d’une véritable maladie, et les troubles digestifs qui peuvent exister sont le plus souvent en rapport avec des troubles fonctionnels de type colopathie fonctionnelle ou colon irritable. Cependant, un certain nombre de complications peuvent survenir dans environ 10% des cas et nécessiter un traitement spécifique.

Complications

La diverticulite aiguë

Il s’agit de la complication la plus fréquente qui correspond à une infection au niveau des diverticules. Elle survient en général au niveau du sigmoïde et se manifeste par des douleurs du côté gauche, associées à de la fièvre et des modifications du transit. Cette diverticulite nécessite un diagnostic précis et un traitement urgent. L’examen à réaliser en premier lieu est un scanner abdominal qui permettra de confirmer le diagnostic de diverticulite et de faire le bilan des lésions, à la recherche en particulier d’un abcès qui peut s’y associer.

Le traitement repose, en premier lieu, sur les antibiotiques qui, dans la plupart des cas, peuvent être pris par voie orale en ambulatoire. Dans les formes graves, une hospitalisation peut être nécessaire, avec traitement antibiotique par perfusions.

Le traitement définitif de la diverticulose repose sur la chirurgie. Celle-ci est en général proposée lorsque deux poussées de diverticulite, confirmées par le scanner, sont survenues. En effet, après une première poussée de diverticulite, il n’existe pas de récidive dans la plupart des cas.

La chirurgie, lorsqu’elle est indiquée, repose sur la résection de la partie de colon comportant les diverticules et il s’agit donc le plus souvent d’une résection sigmoïdienne qui peut être réalisée actuellement par voie coelioscopique, ce qui permet des suites opératoires plus simples et plus rapides.

L’hémorragie

Les diverticules peuvent également saigner, mais cela est beaucoup plus rare. Si le saignement est abondant, l’hospitalisation s’impose pour réaliser des examens en urgence sous forme de coloscopie et de scanner, à la recherche de la localisation du saignement pour permettre un traitement adapté.

Le traitement de la diverticulose sigmoïdienne non compliquée

Les diverticules étant favorisés, semble t-il, par une diminution de la consommation de fibres, il est donc recommandé un régime riche en fibres. Cette recommandation est d’ailleurs valable pour l’ensemble de la population, les fibres ayant un rôle régulateur au niveau du transit et favorisant un apport de végétaux recommandés actuellement sur le plan diététique.

Par contre, la prescription régulière de médicaments anti-infectieux intestinaux est sans intérêt dans la diverticulose colique.

Surveillance de la diverticulose

La diverticulose colique ne présente aucun risque de dégénérescence en cancer, contrairement aux polypes coliques. Le diagnostic de diverticulose peut être fait de façon fortuite lors d’une coloscopie, réalisée pour d’autres raisons, ou lors d’un examen radiologique scanographique, ou lors d’une complication à type de diverticulite. Il n’est pas nécessaire de réaliser d’examen coloscopique systématique dans la surveillance d’une diverticulose.

Dr Paul Dieterling
Juin 2008

Pour en savoir plus, vous pouvez consulter un excellent livre sur le sujet destiné aux patients : La diverticulosepar le Dr Didier Loiseau ; Erda éditions ; collection Connaître & mieux vivre.

Les condylomes

Les condylomes communément appelés “crêtes de coq” ou verrues génitales sont une des maladies sexuellement transmissibles (MST) les plus fréquentes. Longtemps considérés comme désagréables mais totalement inoffensifs, on sait maintenant que certains condylomes peuvent présenter un danger.

Condylomes

Condylomes

Qu’est ce qu’un condylome ?

Les condylomes sont des excroissances indolores ressemblant à des verrues, touchant la peau ou les muqueuses des régions anales ou génitales (vulve, vagin, col utérin, testicules, verge) et plus rarement la cavité buccale. Ils sont parfois invisibles à l’oeil nu et sont dus à des virus appartenant au groupe des Papillomavirus (Human Papilloma Virus : HPV). Les types de HPV entraînant des verrues sur les mains et les pieds ne se transmettent pas aux organes génitaux. Les lésions sont bénignes dans la très grande majorité des cas, cependant, non traitées, certaines peuvent devenir précancéreuses et parfois, dégénérer en cancer.

Condylomes

Condylomes

Causes et facteurs de risques

La maladie, très contagieuse, se transmet généralement par contact sexuel direct (peau à peau, muqueuse à muqueuse) avec ou sans pénétration. La contamination par des objets ou vêtements contaminés est possible mais rare. La probabilité de contracter le virus est majorée en cas de partenaires multiples, vagabondage sexuel, prostitution, non utilisation de préservatif. Beaucoup de personnes sont infectées mais la plupart n’ont aucun symptôme apparent. L’humidité (piscine…) semble favoriser la contagion. Pendant la grossesse, la taille et le nombre de condylomes augmentent souvent et régressent spontanément après l’accouchement. La transmission mère – enfant lors de l’accouchement est possible mais rare. La transmission de l’infection dépend de l’efficacité des défenses immunitaires, c’est pourquoi il arrive parfois qu’un seul des partenaires sexuels seulement soit atteint. Certaines maladies immunodépressives (HIV…) ou certains traitements immunosuppresseurs favorisent donc la maladie et augmentent la probabilité de développer un cancer). La période d’incubation est généralement de 1 à 6 mois mais elle peut durer des années ! Une contamination dans le passé est donc possible…votre partenaire actuel peut ne pas être responsable !

Consultation médicale

Les condylomes inapparents sont souvent découverts lors d’un frottis de contrôle comprenant le test de Pap. Votre médecin effectuera également un examen clinique et pourra éventuellement prescrire des sérologies de dépistage (syphilis, VIH…). Le(s) partenaire(s) d’une personne contaminée doivent consulter également. Sachez qu’il existe maintenant un nouveau vaccin préventif efficace contre certains des HPV responsables des condylomes, destiné aux filles et femmes âgées de 9 à 26 ans, après avis médical. Ce vaccin ne soignera pas les maladies provoquées par les différents HPV: son but est de protéger vous (ou votre fille) avant contamination. Etre vacciné ne protège pas à 100%, il est donc important de consulter son médecin, de faire des frottis de dépistage régulièrement et d’apprendre à sa fille à faire de même.

Traitement

Le traitement des condylomes est souvent long mais vient généralement à bout des lésions. Tous les partenaires sexuels atteints doivent être traités. Une guérison spontanée est tout à fait possible. Les récidives étant malheureusement fréquentes, une surveillance prolongée est nécessaire. Évitez les contacts sexuels pendant le traitement. Signalez à votre Médecin si vous êtes enceinte ou pensez l’être. Attention, pas d’automédication ! Les produits utilisés pour le traitement des verrues des pieds ou des mains ne sont pas adaptés !

Recommandations concernant les condylomes génitaux

Consultez si vous constatez la présence d’excroissance sur ou autour de votre appareil génital ou anal, si votre partenaire est porteur d’un papillomavirus ou de condylomes. Les préservatifs diminuent le risque de contamination mais n’empêchent pas le risque de transmission par contact cutané ou cutanéo-muqueux sans pénétration. Les spermicides seuls ne protègent pas contre ce virus.

Dr Paul Dieterling

Les fissures anales

La fissure anale est une affection très fréquente, très souvent confondue avec les hémorroïdes, responsable de douleurs parfois très intenses, et qui peut être guérie par un traitement chirurgical simple et rapide.

Fissures

Fissures

 

Qu’est ce qu’une fissure anale?

La fissure anale est une petite déchirure située à la partie basse de l’anus. Dans neuf cas sur 10 elle se situe au pôle postérieur pouvant être légèrement décalée à droite ou gauche ; dans un cas sur 10 est située au pôle antérieur. Cette petite ulcération mesure un demi à 1 cm, avec une forme en goutte d’eau, la partie effilée se trouvant vers l’intérieur du canal anal.

Des éléments péri-fissuraires peuvent apparaître au cours de l’évolution : une papille anale hypertrophique à l’intérieur du canal anal, et une marisque au niveau de la marge anale, qui apparaît comme un petit repli de peau juste à la sortie du canal anal.

Causes et facteurs de risques

La cause exacte de la fissure reste discutée. On retrouve souvent un facteur déclenchant sous forme d’une selle volumineuse et dure, nécessitant des efforts de poussée, et entraînant une déchirure à l’exonération. Le pôle postérieur étant le point faible de l’anus, c’est en général à cet endroit que se produit la déchirure.

Il existe dans l’immense majorité des cas une hypertonie anale associée à la fissure, qui réalise une sorte de fermeture excessive de l’anus, liée à un spasme permanent du sphincter anal (contracture sphinctérienne).

Il se constitue ainsi un cercle vicieux avec lors du passage des selles, une douleur déclenchée par l’étirement de la fissure, et cette douleur est responsable en réaction d’un spasme douloureux du sphincter ; ce spasme persistant rend le passage de la selle suivante difficile, ce qui va à nouveau entraîner déchirure et douleur. Ce mécanisme est favorisé bien sûr par la constipation, mais une diarrhée peut parfois entraîner les mêmes résultats.

Le spasme sphinctérien gêne la circulation sanguine au niveau du canal anal, ce qui gêne la bonne cicatrisation de la fissure et favorise sa récidive.

Le traitement de la fissure découlera de ce mécanisme physiopathologique et consistera à essayer de favoriser un passage des selles en douceur et une diminution du tonus sphinctérien.

Consultation médicale

La consultation est en général motivée soit par des douleurs soit par des saignements ; ces manifestations font en général évoquer le diagnostic d’hémorroïdes, ce qui conduit à acheter en pharmacie des traitements veinotoniques (type Daflon, Ginkor, Diosmine…) sans efficacité dans ces circonstances.

La consultation proctologique permettra de porter le diagnostic : les douleurs sont déclenchées de façon typique par la selle ; elles peuvent survenir de façon immédiate ou alors être décalées par rapport à la défécation ; elles peuvent durer de quelques minutes à une journée complète et sembler alors être continues. Ces douleurs sont d’autant plus importantes que les selles sont difficiles. On retrouve souvent des épisodes identiques dans le passé, car les fissures ont tendance à se refermer spontanément au bout de deux à trois semaines et à récidiver lors d’une selle plus difficile.

L’examen proctologique permettra de confirmer le diagnostic en visualisant la fissure simplement en écartant de façon douce la marge anale. En fonction de la douleur cet examen pourra être complété par un toucher ano-rectal et par une anuscopie, qui utilisera un appareil de petit diamètre permettant de visualiser la fissure dans le canal anal et l’existence ou non d’hémorroïdes internes associées.

Traitement

Le traitement de la fissure est d’abord bien sûr médical, et ceci d’autant plus que la fissure est récente. Il repose sur la compréhension du mécanisme de la fissure et vise à permettre le passage des selles de façon non traumatique et non douloureuse. En cas d’échec, il sera nécessaire de recourir à la chirurgie.

Traitement médical

Ce traitement comportera des mesures visant à régulariser le transit : régime riche en fibres et si cela ne suffit pas, prescription d’un laxatif doux. Pour favoriser la cicatrisation de la fissure et le passage en douceur des selles, il sera prescrit une association de pommades et de suppositoires. En cas de douleurs intenses un antalgique pourra y être associé.

Traitement chirurgical

Différentes méthodes ont été proposées dans le traitement de la fissure, certaines visant à faire l’exérèse de la fissure et d’autres visant à supprimer l’hypertonie anale, permettant ainsi la cicatrisation de la fissure.

La seule méthode validée par des études scientifiques est la sphinctérotomie latérale fermée : cette méthode consiste à l’aide d’un bistouri très fin à aller sous la peau couper quelques fibres du sphincter interne, et ainsi supprimer l’hypertonie anale sans action directe au niveau de la fissure. L’avantage de cette méthode est qu’elle est réalisée sous une courte anesthésie générale en ambulatoire (entrée le matin est sortie en début d’après-midi, accompagné) et que les suites opératoires sont très peu douloureuses. Les complications postopératoires sont exceptionnelles et le risque d’incontinence redoutée comme dans toute chirurgie anale est inexistant si l’indication est bien posée et le geste réalisé selon les règles.

Parmi les autres techniques chirurgicales, la dilatation anale vise à obtenir le même résultat mais avec un risque important d’incontinence anale, elle doit être abandonnée.

Dans les cas où existent des éléments péri-fissuraires (papille anale, marisque) on pourra proposer une exérèse de la fissure et de ces éléments, associée ou non à une petite sphinctérotomie pour corriger l’hypertonie et éviter la récidive. Dans ce cas la cicatrisation sera plus longue et des douleurs postopératoires plus importantes.

Recommandations concernant les fissures anales

La fissure anale est une lésion provoquée et entretenue mécaniquement par le passage des selles. Le meilleur moyen pour éviter sa survenue est donc d’avoir un transit aussi régulier que possible : pour cela il est recommandé d’avoir une alimentation équilibrée et suffisamment riche en fibres (fruits, légumes, salades, aliments complets) et de se présenter à la selle quand le besoin se fait sentir en évitant d’y rester anormalement longtemps (abolir la lecture dans les WC !). Si malgré ces bonnes habitudes, le transit reste difficile, il est alors recommandé de voir son médecin et de se faire prescrire un laxatif non irritant qui pourra alors être pris au long cours sans danger.

Lorsque la fissure est présente, les mêmes recommandations s’imposent avec en plus l’usage de pommades et de suppositoires pour lubrifier le passage des selles. Si les douleurs persistent malgré tout ou récidivent de façon fréquente, il faudra prendre un avis proctologique pour envisager un geste radical.

Il faut enfin rappeler que devant un saignement à la selle, il faut toujours éliminer une cause colique qui pourrait se révéler plus grave (polype, cancer…) par la réalisation d’une coloscopie chez les patients après 40 ans ou présentant des antécédents familiaux de tumeur intestinale.

Dr Paul Dieterling

Les hémorroïdes

Qu’est-ce que les hémorroïdes ?

Ce terme désigne des formations vasculaires normales, présentes dès l’enfance. Tout le monde a des hémorroïdes ; mais à l’état normal elles ne doivent entraîner aucune manifestation. Dans le langage courant, quand quelqu’un dit « j’ai des hémorroïdes », cela signifie « je souffre de mes hémorroïdes ». Il existe donc une ambiguïté sur ce terme qui désigne à la fois une maladie et des structures vasculaires normales.

Les hémorroïdes

Les hémorroïdes

Les hémorroïdes sont des sortes de grappes de petites veines, situées à l’intérieur de l’anus, dans la partie haute du canal anal, juste à la sortie du rectum. Ce ne sont pas des veines bien linéaires comme celles des jambes, mais de multiples petits sacs veineux regroupés en 3 paquets situés à gauche, en avant à droite et en arrière à droite (3h, 11h et 8h dans la position opératoire sur le dos). Le système de jonction artère-veine est particulier à ce niveau avec une sorte de court-circuit depuis les artérioles, ce qui explique le mode de saignement artériel des hémorroïdes.

Comment se manifestent les hémorroïdes ?

Saignement

La manifestation la plus habituelle est représentée par le saignement : du sang très rouge, rutilant, en fin de selle, sans douleur associée ; ce sang très rouge, artériel, éclabousse souvent la cuvette des WC, le rendant encore plus impressionnant. Le saignement isolé correspond au premier stade de la maladie (grade 1), mais il peut bien sûr accompagner tous les autres stades. Il survient de façon imprévisible, pouvant durer 1 à 2 semaines, puis disparaître plusieurs mois. S’il se produit quotidiennement, il peut retentir sur l’état général et entraîner une anémie.

Remarque : Le saignement peut aussi provenir d’un polype colique ou d’une tumeur, et il est parfois difficile de faire la part des choses ; de plus il n’est pas impossible d’avoir des hémorroïdes et un polype : c’est pourquoi, en cas de saignement, même si cela semble n’être du qu’à des hémorroïdes, il est prudent et recommandé de consulter son médecin pour un diagnostic précis, surtout après 40 ans.

Prolapsus

La seconde manifestation la plus fréquente est représentée par le prolapsus hémorroïdaire, qui entraîne une sensation de gonflement ou de boule au niveau de l’anus. En effet, les paquets hémorroïdaires sont normalement bien fixés en haut du canal anal, mais ils peuvent progressivement glisser vers l’extérieur, par relâchement de leur système de fixation.

Ainsi lors de la selle un ou plusieurs paquets peuvent glisser à l’extérieur et être perçus au niveau de la marge anale : au début ils se réintègrent spontanément et rapidement (grade 2), puis cela devient plus long et plus difficile, nécessitant de les repousser au doigt (grade 3), pour enfin finir en permanence à l’extérieur, sans possibilité de les réintégrer (grade 4).

Douleur

Les hémorroïdes ne font pas mal tant qu’elles ne sont pas compliquées. Quand une douleur hémorroïdaire survient, elle correspond à une thrombose : apparition en quelques heures d’une boule douloureuse au niveau de l’anus ; tous les stades sont possibles entre une boule de petite taille avec une douleur modérée et une volumineuse thrombose très douloureuse empêchant le sommeil, et pouvant concerner d’un seul coup les trois paquets hémorroïdaires (prolapsus circulaire complet thrombosé). Cette forme majeure se voit fréquemment chez les femmes après un accouchement.

La thrombose correspond à un caillot qui s’est formé au niveau des hémorroïdes ; elle est favorisée par un effort (poussée importante à la selle, port de charges lourdes, effort physique, voyage…) mais on ne retrouve pas toujours de facteur déclenchant.

Il s’agit d’une urgence qui nécessite un traitement adapté ; 3 types de traitement peuvent être proposés :

  1. Médical : prescription d’anti inflammatoires, pour calmer rapidement la douleur et l’oedème, associée à des suppositoires et de la pommade localement ; ceci permet la résorption de la thrombose en 2 à 4 semaines, pour envisager ensuite à froid le traitement le plus adapté.
  2. Chirurgical au cabinet : quant la thrombose n’est pas trop volumineuse, il est possible sous anesthésie locale, de pratique son excision au cabinet médical, et ainsi de soulager rapidement la douleur.
  3. Chirurgical en clinique : dans les cas les plus sévères il peut être indiqué d’opérer en urgence, ce qui permet de traiter à la fois la thrombose et d’enlever le ou les paquets hémorroïdaires concernés.
Les démangeaisons ou prurit anal

Le prurit anal n’est pas une manifestation des hémorroïdes ; il peut cependant s’y associer quand les hémorroïdes sont sorties en permanence (grade 4) et qu’elles entraînent un suintement, qui favorise la macération au niveau de la marge anale, et ainsi entretient le prurit.

La constipation

Les hémorroïdes ne favorisent pas la constipation, c’est l’inverse. Lorsque les selles sont dures et difficiles à évacuer, les efforts de poussée favorisent le glissement des hémorroïdes vers l’extérieur, et les frottements durs qui en résultent favorisent le saignement. Quel que soit le traitement envisagé pour les hémorroïdes, la prévention de la constipation y sera associée, par un régime riche en fibres (légumes, fruits, salades, aliments complets…) avec si besoin un laxatif non irritant prescrit par le médecin (en évitant tisanes et laxatifs en comprimés qui sont toujours irritants pour l’intestin).

Comment se traitent les hémorroïdes ?

Trois types de traitement peuvent être proposés :

  1. Médical
  2. Instrumental
  3. Chirurgical
Le traitement médical

Dans tous les cas il faut un transit aussi régulier que possible en évitant aussi bien la constipation (voir plus haut) que la diarrhée, avec un régime adapté et au besoin un traitement prescrit par le médecin.

Les traitements anti hémorroïdaires visent à soulager les symptômes, mais ne modifient pas l’évolution de la maladie. Il s’agit de veinotoniques ou phlébotoniques pris par la bouche et dont l’efficacité est limitée ; pour cette raison ils ne sont plus pris en charge par la sécurité sociale ; leur prise à très forte dose lors d’une thrombose est sans intérêt, et il faut leur préférer alors un anti-inflammatoire. Les pommades et suppositoires ont un effet local protecteur ; ils agissent en protégeant la muqueuse anale lors du passage de la selle et évitent ainsi une augmentation de son irritation ; ils s’utilisent en général avec une application de pommade matin et soir et un suppositoire le soir au coucher, en appliquant la pommade sur le suppositoire pour faciliter son introduction. Leur usage est en règle de courte durée car en cas de persistance des manifestations hémorroïdaires, un traitement plus actif est indiqué.

Les traitements instrumentaux

Ces traitements visent à corriger la maladie hémorroïdaire, en supprimant ses symptômes et en arrêtant son évolution.

Plusieurs méthodes existent et elles ont comme principe commun :

  1. de former une cicatrice au niveau de la muqueuse sus-hémorroïdaire afin de limiter le glissement des hémorroïdes vers l’extérieur ; cette cicatrice crée une sorte de point de fixation de la muqueuse aux plans profonds, et évite donc les mouvements de glissement vers l’extérieur.
  2. de favoriser une fibrose de la muqueuse qui est ainsi plus solide et a moins tendance à saigner.

La sclérose : c’est la méthode la plus ancienne, qui consiste à injecter un produit sclérosant dans la muqueuse ; cette méthode est progressivement abandonnée au profit de méthodes plus modernes. Le chaud ou le froid lui sont souvent préférés : coagulation infra-rouge  ou cryothérapie (azote liquide) permettent de créer cette cicatrice par application à la partie haute des paquets hémorroïdaires. Il s’agit de méthodes peu ou pas douloureuses qui sont réalisées en peu de temps au cabinet médical.

La ligature élastique est la méthode la mieux validée actuellement : elle consiste à attraper une zone de muqueuse à la partie haute du paquet hémorroïdaire dans un anneau élastique qui va littéralement l’étrangler. Cet étranglement va entraîner une nécrose de la muqueuse qui aboutit à deux effets :

  1. Formation d’une ulcération qui va se refermer progressivement et ainsi former cette cicatrice évoquée plus haut
  2. Retirer le paquet hémorroïdaire vers l’intérieur et ainsi diminuer le prolapsus.

Les premières méthodes sont surtout utilisées en cas de saignement et la ligature élastique est plutôt proposée lorsqu’il s’y associe un prolapsus. Ces méthodes peuvent même parfois être utilisées conjointement ou successivement pour se compléter.

Les traitements chirurgicaux

Ils ont très mauvaise réputation, mais les choses ont quand même évolué ces dernières années. Elles se déroulent sous anesthésie générale en clinique.

Trois méthodes sont actuellement couramment utilisées :

  1. La ligature hémorroïdaire guidée par doppler
  2. La technique de Longo ou hémorroïdopexie
  3. L’hémorroïdectomie selon la technique de Milligan et Morgan

La ligature hémorroïdaire guidée par doppler

Cette technique se pratique sous anesthésie générale, mais elle n’est pas réellement chirurgicale, puisqu’il n’y a pas d’exérèse effectuée. Elle consiste à repérer à l’aide d’un doppler placé dans un anuscope spécial les artères hémorroïdaires pour les ligaturer et ainsi couper leur alimentation en sang ; il n’y a donc pas de plaie postopératoire et ce geste est réalisé en ambulatoire (entrée et sortie de la clinique le même jour). Cette technique est proposée pour des hémorroïdes d’importance limitée, pour lesquelles les traitements instrumentaux ne sont plus efficaces.

L’hémorroïdectomie selon la technique de Milligan et Morgan

C’est la technique chirurgicale classique et la plus ancienne : elle consiste à disséquer chacun des trois paquets hémorroïdaires de la marge anale jusqu’à sa partie haute et à le ligaturer avant de le couper. Cette technique enlève donc complètement les hémorroïdes et est en principe définitive. Elle nécessite une courte hospitalisation et un arrêt de travail d’environ 1 mois. Les suites postopératoires sont souvent douloureuses, en particulier lors de la selle, nécessitant des soins appropriés (bains de siège, antalgiques, traitements laxatifs…) La cicatrisation définitive est obtenue en 4 à 6 semaines.

La technique de Longo ou hémorroïdopexie

Cette technique chirurgicale est utilisée depuis une dizaine d’années ; son principe n’est pas d’enlever les paquets hémorroïdaires comme dans la chirurgie classique, mais de corriger le prolapsus en enlevant une zone circulaire de muqueuse à la partie haute des paquets hémorroïdaires. Ceci peut se faire grâce à une pince circulaire spéciale qui sectionne cette bande de muqueuse et réalise dans le même temps un agrafage de la muqueuse. Les paquets hémorroïdaires ne sont pas enlevés mais remis à leur place par une sorte de lifting de la muqueuse hémorroïdaire. Le but est de retrouver un état normal, puisque comme nous l’avons vu en introduction, les hémorroïdes sont des formations vasculaires normales.

Les avantages de cette technique sont :

  1. des suites sont plus simples, avec moins de douleurs puisque la plaie se trouve au niveau de la muqueuse dans le rectum, qui est une zone moins sensible que la peau,
  2. une immobilisation moins longue avec un arrêt de travail plus court d’une quinzaine de jours.

Ses inconvénients sont :

  1. elle ne peut pas être proposée dans tous les cas ; pour être réalisable il est nécessaire que les hémorroïdes soient mobiles et puissent être réintégrées au moment de l’opération
  2. le risque de récidive semble plus important qu’avec l’hémorroïdectomie classique.

Comment se déroule un examen pour hémorroïdes ?

Cet examen est toujours redouté par les patients qui très souvent hésitent à consulter par crainte de le subir. Il s’agit d’un examen indolore, qui ne dure que quelques minutes, et qui permet le plus souvent de faire un diagnostic immédiat et de proposer des solutions efficaces.

L’examen de l’anus peut se faire dans deux positions : soit position genu-pectrale (à quatre pattes) soit décubitus latéral (couché sur le côté gauche en chien de fusil). Le médecin peut alors examiner la marge anale, puis réaliser un toucher ano-rectal pour palper le canal anal et le rectum et enfin réaliser une anuscopie : à l’aide d’un appareil spécial (anuscope) introduit dans le canal anal, il peut voir la muqueuse de l’anus et du rectum et évaluer l’importance des hémorroïdes. C’est à l’aide de cet anuscope que pourront être réalisés les traitements instrumentaux évoqués plus haut.

Pour une sécurité maximale lors de ces examens, le matériel utilisé (gants, doigtiers, anuscopes, ligateurs, pince, ciseaux, bistouris…) est à usage unique et ne sert donc que pour un seul patient, évitant tout risque de contamination.

Quelques idées toutes faites et parfois fausses sur les hémorroïdes ?

Les hémorroïdes font mal

C’est le plus souvent faux ; les hémorroïdes entraînent le plus souvent des saignements et un gonflement anal mais sans douleur associée. En cas de thrombose, qui est une complication aiguë (crise hémorroïdaire), la douleur survient de façon brutale, elle est intense et s’associe à une boule dure et douloureuse. Si la douleur est plus chronique, il faut rechercher une autre cause, qui est le plus souvent une fissure anale avec une douleur survenant après la selle.

Les hémorroïdes sont des varices de l’anus

C’est faux ; comme nous l’avons expliqué les hémorroïdes sont des veines très particulières et leur survenue n’est pas liée à l’insuffisance veineuse qui entraîne les varices des membres inférieurs. Un « terrain veineux » est peut être facteur favorisant mais le mécanisme des deux affection est de nature très différente.

Les hémorroïdes sont héréditaires

C’est faux et vrai à la fois ; on retrouve souvent dans la famille des parents ou grands-parents qui ont eu ce type de problème, mais il s’agit d’une affection si banale et fréquente que cela n’a rien de surprenant. Il n’existe de toute façon pas de mode de transmission héréditaire clairement identifié.

Les hémorroïdes sont dues à l’alcool et aux épices

C’est faux ; l’alcool et les épices ne « donnent » pas des hémorroïdes ; par contre, un patient qui souffre de ses hémorroïdes augment le risque de faire une crise ou de les faire saigner en prenant des épices et de l’alcool en excès ; il existe aussi une sensibilité personnelle ; certains patients réagissent dès la prise d’un verre de vin alors que d’autres supportent des excès bien plus importants. Quoi qu’il en soit, on peut malheureusement avoir une hygiène de vie parafaite et souffrir d’hémorroïdes.

Infection et hémorroïdes

C’est une question fréquemment posée : devant des saignements répétés n’y a-t-il pas un risque d’infection au contact des selles ? En fait non. L’anus est « habitué » à ce contact quotidien avec de nombreux germes et il se défend très bien contre l’infection. La survenue d’un abcès anal n’est pas favorisée par la présence de saignements ou d’hémorroïdes.

Dr Paul Dieterling

 

Les hépatites

Anatomie du foie

Le foie est la plus grosse glande de l’organisme, pesant environ trois kilos, et située sous les dernières côtes du gril costal droit, sous le diaphragme. Elle est en contact avec le rein droit et l’angle colique droit. Sous le foie, on trouve la vésicule biliaire, située en dérivation de l’arbre biliaire, composé du cholédoque dont la situation est également extra hépatique et des canaux biliaires intra-hépatiques. On peut comparer les voies biliaires intra-hépatiques aux branches d’un arbre, le cholédoque pouvant lui, être assimilé au tronc de l’arbre.

Foie

Foie

Fonctions du foie

Le foie est comparé à l’usine de l’organisme, car il permet de métaboliser les protéines, les lipides et des glucides. Il est notamment responsable de la synthèse du cholestérol, du glycogène, et de l’albumine qui est la principale protéine de l’organisme. Le foie est également directement responsable de la synthèse des facteurs de la coagulation.

Le foie

Le foie

Hépatite

Une hépatite est une atteinte de la cellule hépatique. Elle peut être aiguë (de loin le cas le plus fréquent) ou chronique c’est-à-dire évoluer dans le temps. La cause d’une hépatite est extrêmement variable et plusieurs causes peuvent d’ailleurs être associées. Il existe des causes classiques bien connues comme la consommation excessive d’alcool, ou l’existence d’une prise médicamenteuse. Il faut également rapidement évoquer la possibilité d’une infection par un virus, les plus connus comme étant directement responsables d’hépatites, étant le virus de l’hépatite A, celui de l’hépatite B et, le plus récemment découvert, celui de l’hépatite C (antérieurement appelé hépatite non A non B). En l’absence d’étiologie virale, on peut retrouver d’autres causes notamment métaboliques c’est-à-dire en rapport avec une surcharge des cellules hépatiques hépatiques en divers substrats, par exemple en fer (l’hémochromatose), en triglycérides (la stéatose), en plomb (la maladie de Wilson)… Enfin, certaines maladies hépatiques sont en rapport avec des perturbations de l’immunité, des anticorps synthétisés par le patient pouvant être dirigés contre ses propres cellules hépatiques (hépatites auto-immunes) ou contre ses cellules biliaires (cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante).

Biologiquement, une hépatite se traduit par des anomalies du bilan hépatique. On note de façon quasi systématique une augmentation de certaines enzymes du foie que l’on appelle les transaminases (ASAT, ALAT) et d’autres que l’on appelle les phosphatases alcalines. On trouve également parfois des augmentations de la bilirubine et de la gamma GT (dont l’augmentation est loin d’être liée uniquement à une alcoolisation excessive…). La biologie peut également permettre de préciser l’origine d’une hépatite, grâce à des analyses spécifiques comme la réalisation de sérologies virales, d’un bilan lipidique, le dosage du fer dans le sang, la recherche d’anticorps particuliers.

Toute atteinte hépatique justifie de la réalisation d’examens complémentaires morphologiques pour étudier l’organe hépatique dans son ensemble, et également d’autres organes qui pourront être atteints par une maladie chronique du foie comme par exemple la rate. Le premier examen réalisé compte tenu de sa simplicité est une échographie abdominale, dont les données peuvent être précisées par un scanner abdominal ou une I.R.M., ce dernier examen permettant également d’étudier de façon plus précise les voies biliaires.
En dernier ressort, en l’absence de diagnostic, on peut être amené à envisager la réalisation d’une biopsie du foie c’est-à-dire un prélèvement d’une carotte hépatique d’environ 20 mm et d’un diamètre extrêmement fin. Cet examen se réalise après une simple anesthésie locale, et un contrôle échographique. La biopsie est effectuée entre deux côtes sur le côté droit du thorax.

En l’absence de traitement de la cause de l’hépatite, la maladie peut évoluer avec le temps,souvent en plusieurs années mais parfois plus rapidement vers l’apparition de lésions cicatricielles du foie, le dernier stade évolutif correspondant à ce que l’on appelle une cirrhose hépatique. Dans une cirrhose, l’architecture habituelle du foie est totalement détruite, avec des conséquences sur le fonctionnement même de la glande hépatique ainsi que sur le passage du sang à travers le foie. Il est également possible de voir survenir une tumeur primitive du foie, en rapport avec l’existence d’une cirrhose (dans la grande majorité des cas, une tumeur primitive du foie ne survient pas en cas d’hépatite sans cirrhose à l’exception notable du cas de l’hépatite en rapport avec un virus B). C’est cette gravité potentielle qui doit faire découvrir la cause d’une hépatite et bien sûr proposer le traitement adapté pour la guérir.

Dr Philippe Denjean

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